J，是一個面貌俊秀的男孩子，16歲，讀初中二年級，因為嫌棄自己本來較好的臉龐，而綴學一年多了。他入病房時，表情是羞怯和焦慮的。走路時，他將手遮住了自己的臉，并且，總是溜著邊，急匆匆的走過。他，聲音很低低的回答醫(yī)生所提出的問題，而且，話語很少。在病房里，他經(jīng)常地表現(xiàn)出焦躁不安的樣子。醫(yī)生，追問他，“為什么來住院？”，他回答說，是因為 不喜歡自己的這張臉，嫌棄自己臉大。可是，在醫(yī)生的眼里，并沒有看得出他所說的“臉大”的問題。

        在過去，他不大喜歡自己的父親，很少主動與父親交流。有些必說的話，也是通過母親代為傳達的。他不喜歡父親總是愛喝酒，疆經(jīng)常是酒氣熏天。而且不喜歡父親與母親吵架，發(fā)脾氣。對父親的這種敵對的情緒，在其發(fā)病以來就更突出了。在住院之前，他已經(jīng)很長的時間不與父母住在一起了，他總是住在奶奶家，即便如此，與奶奶的交流也比較少。與母親的關(guān)系還算好一點，但也是在需要母親為他做事情時，和母親講話。入院時MMPI檢測結(jié)果是：D72、Pd71、Si64。兩點峰值為24。神經(jīng)癥可能性為92。54%。

　　奇怪的是，在病房里呆的時間不長，他就開始與同時期住院的幾個同齡的小女孩子混熟了，和她們在一起的時候，他顯得格外的興奮，話語很多，而且嗓音洪亮。在住院不到20天時，他就開始愛上了一個比他大五歲的女孩子，那個患者患的是強迫癥。見著人家眼睛都直了，目不轉(zhuǎn)睛的。完全沒有了平時的羞怯。盡管人家明確地表示，不可能愛上他，但他依然如故，并且是痛苦萬分。在那個女孩出院后很長時間里，他都為這件事苦惱。后來這個事有所平息，可是將住院的時間用去了四、五十天。

　　在那個女孩子出院后，他又關(guān)注自己的這張“臉”了，他要求抹“瘦臉霜”，在醫(yī)生沒有同意下，他私自買了“瘦臉霜”來抹，他向醫(yī)生承諾，只用一瓶，若無效以后都不再想“臉”的事情了。

　　為了讓他們父子關(guān)系得到緩和，醫(yī)生向他作了許多工作。要求他的父親前來陪護他，這樣的工作，做了一個來月，可是他就是想不通。在其父親準備前來陪護他的幾天前，他多次打電話，要求奶奶不要讓父親來，并揚言如果父親來，他就不再合作治療了。在醫(yī)生的堅持下，他的父親來到了病房，是和母親一同來的，讓他的母親在其中起著一個緩沖的作用。在他見到父親的那一刻，他象一個怕貓的老鼠一樣，躲著、回避著，躲到娛樂室里看電視。是醫(yī)生硬是拖著他和父親見的面，扭扭捏捏地勉強與父親打了個招呼。此后，按著醫(yī)生的計劃，讓他的母親離開了，由父親單獨地與他在一起，后來他們之間的情形好了一些。但仍然是存在問題。

        一晃，住院已經(jīng)兩個來月了，他關(guān)注“臉”的思想絲毫未動搖。醫(yī)生決定，將出院的日期向他公布，用限時的方法來促進他的思想的“改變”。在這短暫的時間里，他的內(nèi)心更加動蕩不安，住院這么久，自己“臉”的問題還是沒有根本解決，他要做最后的努力。他向醫(yī)生提出，要去整形自己這張“臉”，醫(yī)生同意他去“咨詢”美容科。結(jié)果是那里的醫(yī)生說他的臉沒有任何毛病。如果整形的結(jié)果令他不滿意，那里的醫(yī)生會吃“官司”的，他們不同意為他整形。還說，他未到成年，即便他們同意為其整形，也得到了20歲以上才可以，他從整形科咨詢回來后，想了一、兩個小時，然后來到醫(yī)生辦公室告訴醫(yī)生，他的決定不整形了，決定回家好好學習。考上高中后，再說吧。他高興的樣子，顯得很輕松，我知道他是在做了一個很大的決定。我乘勢鼓勵他說，作為一個“男人”，要能夠?qū)ψ约旱臎Q定負責任。你要與父母簽協(xié)議，你可以將對父母的要求說給他們，比如，要求他們今后不要在家里吵架等。但也要向父母作出承諾。

        他承諾的的內(nèi)容是這樣的：

        1、回家后，他馬上開始上學學習，緊緊跟著以前他的那個班。（得病之前，他是年組中最好的學生，總是考第一，學習能力應(yīng)該不成問題）；

        2、不再關(guān)注“臉”的問題，起碼是在考上高中之前；

        3、回去后與父母住在一起，不再逃到奶奶家去，只是偶爾到奶奶家串門。

        而父母對他承諾的是：

        1、為他學習提供方便條件，父親不再計較他學習時熬夜浪費電。

        2、父母不再當著他的面前吵架。

        3、父母承諾，他到成年時仍然需要整形時，為他積攢一些錢，以備屆時用。（這是緩兵之計）。

        在臨近出院的十幾天的時間里，醫(yī)生對他的要求是：

        1、盡量大聲、從容地與父親和醫(yī)生交流，包括病房里的其他成年人。

        2、每天自學6小時以上，以適應(yīng)回家后上學的需要。

        3、這兩點做不到，不能出院。幾方面的人，都承諾、兌現(xiàn)這些協(xié)議的內(nèi)容。

　　隨后的日子里，他變得快樂了，他象成年男人之間一樣地與他人彼此交流，坦誠。每天努力學習。和父親與醫(yī)生之間交往比以前自然一些了。他離開了病房，住院72天，醫(yī)生希望他能夠努力實現(xiàn)自己的諾言。希望他能夠健康地成長。醫(yī)生希望能夠得到他不斷進步的好消息。患者，剛剛出院，還沒有得到追蹤性的消息。

　　關(guān)于該患者的治療總結(jié)：

　　1、患者的不良認知，即不弄好“臉”就不能學習，就不能做正常人做的事情。是一種非此既彼的不良性認知。

　　2、醫(yī)生抱著“那壺不開提那壺”的原則，要求患者面對所面臨的任何事物，鼓勵患者成長，促進患者的社會化。包括他在住院期間，愛上了一個比他大5歲的女孩。醫(yī)生并沒有批評他，而是表示理解。并引導(dǎo)其獲得正確戀愛觀，消退了他過去對異性的神秘感。盡管這個過程用去了將近40多天的時間，在醫(yī)生看來是值得的。要求與父親之交往，要求患者不回避，盡管難度很大，但還是部分地解決了他們父子間的問題，開了個好頭。向他講解，兒子向父親認同，成為男人的道理。在入院后的第20天，他在日記當中寫到，他比剛住院時愛講話了，愛交朋友了。在出院的當天，他還主動地到已經(jīng)出院的一位女患友家去向她它告別。

　　3、鼓勵患者與他人交往，并信任他人，向他指出不與醫(yī)生交流，是“移情”，是將平時對父親的態(tài)度移植到醫(yī)生身上。因此，才會在治療的過程，頑固地抵抗醫(yī)生的幫助。

　　4、限時治療。在治療的臨近結(jié)束階段，告訴患者出院的大概日期，加速患者內(nèi)心的改變。讓患者對治療缺乏進展“負責“。逼著患者在”岔路口“上做出正確的選擇。

　　5、加強心理治療。心理治療總的用時大概有40次/半小時。這些心理治療，將對患者思想認識的改變，心理成熟起到作用，甚至會在出院以后的很長時間了起到它的遠期療效。在治療中，患者話語較少，要求患者記日記，他的日記很詳細，內(nèi)容豐富，基本上得到了所需要的材料。患者很少用語言和醫(yī)生溝通，但他為醫(yī)生寫日記。患者的這種行為特點，值得思考，是一個有意思的現(xiàn)象。

　　6、采用靈活的、綜合的治療。藥物治療，住院前期，以氯丙米嗪75毫克/日，口服。治療的前20天，患者在日記中寫到，心情比以前好多了，能夠與別人（指那些女孩子）交流了。在住院后的一個月，開始并用維思通，最高劑量為3毫克/日，希望對患者頑固的體象障礙的病理性認識有所影響。到目前為止，還不能給予有效的評定。但醫(yī)生決定，還要堅持應(yīng)用一段時間。出院時用藥為：氯丙米嗪50毫克/日，維思通2毫克/日。

        關(guān)于體象障礙的討論：

　　1、體象障礙，在DSM-IV中被命名為軀體變形障礙，也有稱為，丑人綜合癥的。從疾病特征來看，應(yīng)該屬于疑病性神經(jīng)癥的范圍。也具有神經(jīng)癥性沖突的特點。象前面提到的這個患者，長期與父親有矛盾，不喜歡父親的愛喝酒，粗俗。沒文化。沒有認同父親的男性性格特點，說話，辦事象一個小姑娘。男子氣不足。學習壓力大，總是想惟旗勢奪。從不甘心第二，上學是總是在班級中學習成績名列第一。在住院期間，愛上了一個比自己大5歲的女患友，僅僅16歲，就要搞對象，還為這件事情，弄得痛苦萬分。這也說明，處于青春期的他，有著對性的渴望。因此，愛美體現(xiàn)了此時的心理需求。

　　2、體象障礙的病理性認識，多數(shù)人認為，是超價觀念。但也有人認為，是妄想性障礙，臨床上許多患者是難以撼動這種思想認識的。有人認為，關(guān)于體象障礙的病理性認識是一個“頻譜”，從可以通過說理的方法解決的超價觀念到不能以說理方法解決的妄想。在臨床上，人們的確可以看到，一些患者的這些想法是可以松動的，甚至消失。他們可能恢復(fù)到病前水平，或者是僅有一些想法，但可以做正常的事情，社會功能不受太多的影響，或者是病理性觀念全部消失。但也有的是很頑固的，根本不能撼動。美國的一本書上記載一名患者頑固關(guān)注臉的問題15年，而且還在繼續(xù)關(guān)注著。嚴重地影響了他的生活質(zhì)量。許多患者將這種疑病性認識付諸行動，要求做整形手術(shù)等。

　　3、這種疑病性超價觀念或妄想的形成，當然與患者病前個性有關(guān)，可能是內(nèi)向和疑病性個性素質(zhì)。前面提到的這個小患者，就是一個極其內(nèi)向性格的人：內(nèi)向，在學校和在家里都表現(xiàn)出不愛說話，不善交往，不主動暴露自己的內(nèi)心想法。在家時，他長期不與父親溝通，只用很少的話語應(yīng)對父親的詢問。與母親交往比與父親雖說好一些，但也是不充分的。在學習上非常要強。每天學習至深夜。不耽擱一點時間。興趣很少。就連文科知識都非要背誦許多遍才行。

　　4、心理治療的重點應(yīng)該是：

        （1）、減少對體象的過分關(guān)注，接受自己的身體與外貌是健康、正常的。鼓勵患者的興趣愛好以及社會交往。

        （2）、消除神經(jīng)癥性沖突，減少社會壓力。探索發(fā)病的心理根源，包括恐懼感、不適當感、遭拒絕或虐待，以及性心理壓抑等。解除家庭對于患者發(fā)病的不利因素。

        （3）鼓勵患者社會化，促進患者社會交往。以更多的言語來表達自己的內(nèi)心體驗，而不是以這種“述情障礙”來表達自己的心理需要。

        （4）解除患者的“繼發(fā)性獲益”，要求患者對自己的事物負擔起責任。

        （5）獎勵患者社會參與行為。

　　5、關(guān)于體象障礙的藥物治療：目前，并不肯定藥物治療的作用。有人主張，抗抑郁藥物，以及主張抗精神病藥物。意在改善患者抑郁、焦慮情緒以及關(guān)注體象的病理性認識。

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